Kerkstraat 10, 5371 PW Overlangel
                                         telefoon  0486-411727   
  





                            Om een praktijkexamen aan te vragen dient u een eigen verklaring in te vullen. Hieronder zo`n
                            eigen verklaring. U kunt deze eigen verklaring via onderstaand formulier naar ons toe sturen.

Eigen verklaring CBR/ akkoord voorwaarden CBR/ lesovereenkomst.

Dit formulier naar waarheid invullen. het opzettelijk verkeerd invullen van dit formulier wordt gezien als fraude en de invuller wordt als zodanig ook vervolgd.

 

Voornaam

doopnamen voluit

Achternaam

tussenvoegsel

 

Adres

Woonplaats

Postcode geboortedatum

Sofinummer

Mobiel telefoonnummer

Telefoon

e-mail

1.Lijdt u, of hebt u geleden aan, epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid, of andere bewustzijnsstoringen?

                                                      

2 Lijdt u, of hebt u geleden aan evenwichtsstoringen of duizelingen

3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

 

4 Maakt u misbruik, of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen, of bent u ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest hiervoor?

                                            

5 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten, als suikerziekte, hart en vaat ziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte, of hebt u een hartoperatie ondergaan?

 

 

6 Hebt u een functiebeperking, waardoor het normale gebruik van een hand, arm of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

7 Hebt u een functiebeperking, waar door het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

8a Hebt u een vermindert gezichtsvermogen, vaan een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contact lenzen?

8b Bent u onder behandeling of onder  behandeling geweest van een oogarts, of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan?

9 Gebruikt u geneesmiddelen, die volgens de bijsluiter, de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekkende middelen of dergelijke?

10 Hebt u nog andere ziekten of aandoeningen, die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor speciale voorzieningen nodig zijn?

 Ik verklaar hierbij, deze gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de voorwaarden van het CBR en de voorwaarden van autorijschool Willy van Summeren. Deze voorwaarden staan op de betreffende  internetsites, informatie cdrom en zijn in de auto aanwezig.           

Voor akkoord 

  Datum 















































voorwaardenEVfolderslinkaanhangertjedukesNieuwsdisclaimerleeg